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Grundlagen der KV Abrechnung

Aufbau und Systematik der Gebührenordnung

Die KV Abrechnung basiert auf zwei wesentlichen Gebührenordnungen: der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Beide Systeme regeln die Vergütung ärztlicher Leistungen, jedoch in unterschiedlichen Kontexten.

Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Die GOÄ ist die Grundlage für die Abrechnung von Leistungen, die außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbracht werden. Dies umfasst Privatpatienten, Selbstzahler und bestimmte Leistungen, die nicht durch die GKV abgedeckt sind. Die GOÄ ist eine umfassende Gebührenordnung, die jede ärztliche Leistung mit einer spezifischen Gebührenziffer und einem entsprechenden Punktwert versieht. Der Abrechnungsbetrag ergibt sich aus dem Multiplikator des Punktwertes mit einem festgelegten Gebührensatz.

Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)

Der EBM regelt die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen der GKV erbracht werden. Er ist das zentrale Instrument der KV Abrechnung und unterteilt sich in verschiedene Kapitel, die spezifische Fachbereiche und Leistungsarten abdecken. Jede Leistung ist durch eine eindeutige EBM-Ziffer gekennzeichnet, die detaillierte Informationen über die durchgeführte Leistung liefert. Der EBM wird regelmäßig aktualisiert, um medizinische Fortschritte und wirtschaftliche Rahmenbedingungen zu berücksichtigen.

Unterschiede und Gemeinsamkeiten

Während die GOÄ und der EBM unterschiedliche Abrechnungsbereiche abdecken, teilen sie einige Gemeinsamkeiten in ihrer Systematik. Beide Systeme nutzen ein Punktwertsystem zur Bewertung von Leistungen und setzen auf eine detaillierte Klassifizierung ärztlicher Tätigkeiten. Für eine korrekte KV Abrechnung ist es essenziell, die spezifischen Anforderungen und Regelungen beider Gebührenordnungen zu verstehen und anzuwenden.

Abrechnungsziffern und Gebühren

Die Abrechnungsziffern sind das Herzstück der KV Abrechnung. Sie ermöglichen die eindeutige Identifikation und Abrechnung erbrachter Leistungen.

Struktur der Abrechnungsziffern

Abrechnungsziffern sind numerische Codes, die spezifischen ärztlichen Leistungen zugeordnet sind. Diese Ziffern sind im EBM und in der GOÄ systematisch geordnet und leicht nachschlagbar. Jede Ziffer steht für eine genau definierte Leistung und enthält Informationen zu den Abrechnungsmodalitäten, einschließlich der Bewertung in Punkten.

Berechnung der Gebühren

Die Berechnung der Gebühren erfolgt durch die Multiplikation der Punktzahl mit dem aktuellen Punktwert, der regelmäßig von den Kassenärztlichen Vereinigungen angepasst wird. Die Höhe der Gebühren kann je nach regionalen und fachgruppenspezifischen Faktoren variieren. Die KV Abrechnung erfordert daher stets die Berücksichtigung der aktuellen Punktwerte und Gebührenregelungen.

Beispiel einer Abrechnungsziffer

Ein Beispiel für eine Abrechnungsziffer im EBM ist die 03110, die für die Grundpauschale in der hausärztlichen Versorgung steht. Diese Ziffer umfasst die Grundversorgung eines Patienten und wird mit einem festgelegten Punktwert bewertet. Die korrekte Anwendung dieser Ziffer ist entscheidend für eine fehlerfreie KV Abrechnung.

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Voraussetzungen für die Abrechnung

Für eine erfolgreiche KV Abrechnung müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Diese Voraussetzungen betreffen sowohl formale Aspekte als auch die Einhaltung spezifischer Abrechnungsrichtlinien.

Zulassung und Abrechnungsgenehmigung

Ärzte müssen über eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verfügen, um Leistungen über die KV abrechnen zu können. Diese Zulassung wird von der zuständigen KV erteilt und erfordert die Einhaltung bestimmter Qualifikations- und Fortbildungsvorgaben. Zusätzlich können für bestimmte Leistungen spezielle Abrechnungsgenehmigungen erforderlich sein, wie beispielsweise für Ultraschalluntersuchungen oder besondere Therapieformen.

Einhaltung der Abrechnungsrichtlinien

Die KV Abrechnung erfordert die strikte Einhaltung der Abrechnungsrichtlinien, die im EBM und der GOÄ festgelegt sind. Diese Richtlinien umfassen detaillierte Vorgaben zur Leistungsdokumentation, Kodierung und Abrechnung. Verstöße gegen diese Richtlinien können zu Abrechnungsbeanstandungen und Rückforderungen führen.

Patientenaufklärung und Einwilligung

Vor der Erbringung bestimmter Leistungen, insbesondere bei präventiven oder invasiven Maßnahmen, muss der Patient umfassend aufgeklärt und seine Einwilligung dokumentiert werden. Diese Dokumentation ist ein wesentlicher Bestandteil der KV Abrechnung und dient dem Nachweis der ordnungsgemäßen Patienteninformation.

Dokumentationsanforderungen

Die Dokumentation ist ein zentraler Bestandteil der KV Abrechnung und dient der Nachvollziehbarkeit und Überprüfbarkeit erbrachter Leistungen.

Umfang der Dokumentation

Die Dokumentationsanforderungen umfassen alle relevanten Informationen zur Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle des Patienten. Dies schließt die Anamnese, Befunde, Therapien und erbrachte Leistungen ein. Jede Leistung, die abgerechnet werden soll, muss vollständig und nachvollziehbar dokumentiert sein.

Elektronische Dokumentation

Moderne Praxisverwaltungssysteme (PVS) unterstützen die elektronische Dokumentation und erleichtern die KV Abrechnung erheblich. Diese Systeme bieten Funktionen zur automatischen Kodierung, Plausibilitätsprüfung und Erstellung der Abrechnungsunterlagen. Eine korrekte und vollständige elektronische Dokumentation ist unerlässlich für die Effizienz und Genauigkeit der KV Abrechnung.

Nachweispflichten

Im Rahmen der KV Abrechnung müssen bestimmte Nachweise erbracht werden, insbesondere bei genehmigungspflichtigen Leistungen oder bei der Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP). Diese Nachweise müssen sorgfältig aufbewahrt und bei Bedarf der KV vorgelegt werden können. Eine lückenlose Dokumentation und Archivierung sind daher essenziell.

Prüffähigkeit der Abrechnung

Die Prüffähigkeit der Abrechnung durch die KV erfordert eine vollständige und korrekte Dokumentation. Bei Unstimmigkeiten oder Auffälligkeiten kann die KV Nachweise anfordern und die Abrechnungen überprüfen. Eine sorgfältige Dokumentation minimiert das Risiko von Beanstandungen und Rückforderungen.

Fazit

Die Grundlagen der KV Abrechnung sind komplex und erfordern ein umfassendes Verständnis der Gebührenordnung, der Abrechnungsziffern, der Voraussetzungen für die Abrechnung und der Dokumentationsanforderungen. Ärzte, Medizinische Fachangestellte (MFA) und Abrechnungsstellen müssen sich kontinuierlich weiterbilden und die aktuellen Regelungen und Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen beachten. In der Praxis können PlugIns für die PVS wie EBM+ helfen, die KV Abrechnung optimal zu erstellen. Eine sorgfältige und korrekte KV Abrechnung stellt nicht nur die Vergütung der erbrachten Leistungen sicher, sondern trägt auch zur Qualitätssicherung und Transparenz in der medizinischen Versorgung bei.

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