Mit der Einführung der neuen Versorgungspauschale (GOP 03100) und des dazugehörigen Betreuungszuschlags (GOP 03110) verfolgt der Gesetzgeber das Ziel, die kontinuierliche Versorgung chronisch kranker Patienten unter einer dauerhaften Arzneimitteltherapie finanziell besser zu honorieren. Hier finden Praxen die grundlegenden Chronikerpauschalen-Infoseite der KBV zum Nachlesen.
Doch die neuen Ziffern bringen im Praxisalltag ein massives Regelwerk mit sich. Wer hier die strengen Kombinationsausschlüsse und Quoten nicht beachtet, riskiert in der Quartalsabrechnung erhebliche Honorarverluste oder spätere Regresse durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV).
Die Fakten: Was bringen GOP 03100 und GOP 03110?
Die GOP 03100 ist als Halbjahrespauschale konzipiert und wird extrabudgetär (außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung) vergütet. konzipiert und wird extrabudgetär (außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung) vergütet. Die rechtliche Grundlage hierfür bildet der Beschluss zur Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes: Den vollständigen Wortlaut inklusive aller Detailvorgaben finden Sie in den Entscheidungserheblichen Gründen des Instituts des Bewertungsausschusses als PDF-Dokument.
Die Bewertung richtet sich nach dem Alter des Patienten:
- Patienten von 18 bis 53 Jahren: 356 Punkte (45,36 Euro)
- Patienten von 54 bis 74 Jahren: 403 Punkte (51,34 Euro)
Die GOP 03110 dient als Zuschlag im darauf folgenden Quartal (Folgequartal), wenn ein besonders intensiver Betreuungsbedarf vorliegt:
- Patienten von 19 bis 54 Jahren: 152 Punkte (19,37 Euro)
- Patienten von 55 bis 75 Jahren: 173 Punkte (22,04 Euro)
Die 3 größten Abrechnungsfallen im Praxisalltag
1. Die „Entweder-oder-Falle“: Ausschluss mit der Versichertenpauschale
Die wichtigste Grundregel lautet: Die Versorgungspauschale GOP 03100 darf niemals im selben Behandlungsfall (also im selben Quartal bei demselben Patienten) neben der regulären Versichertenpauschale nach der GOP 03000 abgerechnet werden!
- Das Risiko: Rechnen Sie fälschlicherweise beide Ziffern ab, streicht die KV automatisch die Ziffer mit der geringeren Bewertung – oder im schlimmsten Fall die gesamte Pauschale wegen Unplausibilität. Das Praxisteam muss also schon bei der Patientenerfassung genau steuern, welcher Chroniker-Status greift.
2. Die Chroniker-Kombinationsverbote
Da die Versorgungspauschale speziell für Patienten mit kontinuierlicher Arzneimitteltherapie geschaffen wurde, ist sie im selben Quartal nicht mit den klassischen Chronikerpauschalen (GOP 03220 und GOP 03221) kombinierbar. Der EBM trennt hier die Patientengruppen strikt. Nur wer die Dokumentation der Dauermedikation lückenlos pflegt, kann rechtssicher die GOP 03100 wählen.
3. Die strikte 8-Prozent-Deckelung bei der GOP 03110
Für den intensiven Betreuungszuschlag (GOP 03110) hat der Bewertungsausschuss eine harte Riegel vorgeschoben: Eine Praxis darf diesen Zuschlag im aktuellen Quartal bei maximal 8 Prozent der Fälle ansetzen, bei denen im vorherigen Quartal die Versorgungspauschale 03100 abgerechnet wurde.
- Das Risiko: Wird diese Quote auch nur um einen einzigen Patienten überschritten, drohen automatische Honorarkürzungen für die zu viel abgerechneten Ziffern. Ohne eine Echtzeit-Überwachung im Hintergrund ist diese Quote manuell im Praxisalltag kaum fehlerfrei zu steuern. Detaillierte administrative Richtlinien und Diagnosenlisten können Sie im offiziellen Leitfaden zur Versorgungspauschale der KV Berlin-Brandenburg einsehen.
Automatische Zusetzung durch die KV: Die neuen Vorhaltepauschalen
Parallel zur Einführung wurden auch die strukturellen Vorhaltepauschalen im EBM angepasst. Ein umfassendes Berechnungsbeispiel und die exakten Punktwerte der Strukturzuschläge finden Sie in den offiziellen Praxis-News der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen. Die neuen Ziffern GOP 03043 bis GOP 03045 werden bei Erfüllung der Voraussetzungen von der KV automatisch zugesetzt. Praxen müssen diese nicht aktiv codieren, sollten sie jedoch in der Honorarfeststellung genau kontrollieren, um sicherzustellen, dass die Zuweisung korrekt erfolgt ist.
Wie EBM+ Sie vor Honorarverlusten schützt
Das Regelwerk rund um die neuen Versorgungspauschalen zeigt deutlich: Eine manuelle Abrechnungskontrolle stößt hier an ihre Grenzen. Genau hier greift das EBM+ PlugIn für Ihre Praxissoftware:
- Automatischer Abgleich: EBM+ prüft im Hintergrund sofort, ob bei einem Patienten die Kriterien für die GOP 03100 (Alter, Dauermedikation, Chroniker-Status) erfüllt sind.
- Ausschluss-Warnung: Das System blockiert in Echtzeit die fehlerhafte Parallelcodierung von GOP 03100 und der regulären Versichertenpauschale (GOP 03000).
- Quoten-Radar: EBM+ überwacht Ihre Praxis-Abrechnungsdaten kontinuierlich und warnt Sie rechtzeitig, bevor Sie die kritische 8-Prozent-Grenze bei der GOP 03110 überschreiten.
Fazit: Die neuen Pauschalen bieten ein hervorragendes Potenzial zur Honorarsteigerung im hausärztlichen Bereich – aber nur, wenn die Software die Abrechnung aktiv und intelligent steuert. Mit EBM+ sichern Sie sich dieses Honorar vollkommen regresssicher.