Abrechnungsmodalitäten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM)

Welche Formulare und Unterlagen werden für die Abrechnung benötigt?

Die Abrechnung von Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) erfordert eine präzise Dokumentation von Gebührenordnungspositionen und Diagnosen. Darüber hinaus ist eine vollständige und transparente Leistungsdokumentation zu führen, daneben sind spezifische Formulare und Unterlagen von Bedeutung. Hierzu gehören:

Praxisverwaltungssystem (PVS): Ein elektronisches Praxisverwaltungssystem ist unverzichtbar für die Erfassung und Verwaltung der erbrachten Leistungen. Dieses System ermöglicht die Eingabe der EBM-Ziffern, die Dokumentation der Behandlungen, die Erstellung der Abrechnungen und unterstützt im gesamten Management von Versorgungsprozessen.
Behandlungsdokumentation: Jede Leistung muss detailliert dokumentiert werden. Dies umfasst die Patientendaten, die Diagnose, den Behandlungsverlauf und die durchgeführten Maßnahmen. Diese Dokumentation dient als Nachweis der erbrachten Leistungen und ist Grundlage für die Abrechnung.
EBM-Katalog: Der aktuelle EBM-Katalog ist ein essentielles Referenzwerkzeug. Er enthält alle abrechnungsfähigen Leistungen mit den entsprechenden Ziffern und Punktzahlen. Der Katalog wird regelmäßig aktualisiert und sollte immer in der aktuellen Version vorliegen. Insbesondere die 17 unterschiedlichen Gebührenordnungen der regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen müssen in der Praxis vorliegen.
Einreichungsformulare der Kassenärztlichen Vereinigung (KV): Die KVen stellen spezifische Formulare für die Abrechnung zur Verfügung. Diese Formulare variieren je nach KV und müssen korrekt ausgefüllt und eingereicht werden.
Genehmigungsunterlagen: Für bestimmte Leistungen, die eine vorherige Genehmigung durch die KV (sog. genehmigungspflichtige Leistungen) erfordern, müssen entsprechende Genehmigungsbescheide vorliegen und bei der Abrechnung eingereicht werden.
Zusatzdokumentationen: Für spezielle Programme wie Disease-Management-Programme (DMP) oder präventive Leistungen sind zusätzliche Dokumentationen und Nachweise erforderlich. Diese müssen den Vorgaben der jeweiligen Programme entsprechen.

Wie erfolgt die Abrechnung im Rahmen der Quartalsabrechnung?

Die Quartalsabrechnung ist der zentrale Abrechnungszyklus für Vertragsärzte in Deutschland. Die Schritte zur Durchführung der Quartalsabrechnung sind wie folgt:

Erfassung der Leistungen: Alle erbrachten Leistungen werden fortlaufend im Praxisverwaltungssystem erfasst. Hierbei ist es wichtig, dass die EBM-Ziffern korrekt eingegeben und die Leistungen vollständig dokumentiert werden.
Vorbereitung der Abrechnung: Am Ende jedes Quartals, spätestens bis zum 10. Werktag nach Quartalswechsel, werden die gesammelten Daten aus dem Praxisverwaltungssystem exportiert. Das System generiert eine elektronische Abrechnungsdatei (CON-Datei) die alle erbrachten Leistungen und die entsprechenden EBM-Ziffern enthält. Diese CON-Dateien werden auch von unserer digitalen Abrechnungsassistenz EBM+ verarbeitet.
Überprüfung und Validierung: Bevor die Abrechnung an die KV übermittelt wird, sollten die Daten sorgfältig überprüft werden. Hierzu gehören die Kontrolle der Vollständigkeit, die Überprüfung auf mögliche Fehler, die Prüfung auf fehlende Abrechnungsziffern und die Validierung der EBM-Ziffern. EBM+ als PlugIn für Ihr PVS enthält ca. 6.000 Regeln und Algorithmen, so dass sie Ihre erbrachten Leistungen zu 100% bei Ihrer KV zur Abrechnung bringen.
Einreichung bei der KV: Die fertige Abrechnung wird elektronisch an die zuständige KV übermittelt. Viele KVen bieten spezielle Portale oder Softwarelösungen an, über die die Abrechnung eingereicht werden kann. Die Einreichung erfolgt in der Regel quartalsweise, wobei feste Fristen eingehalten werden müssen.
Prüfung durch die KV: Nach der Einreichung überprüft die KV die Abrechnung. Dies umfasst die Überprüfung der Plausibilität, die Kontrolle auf mögliche Fehler und die Validierung der Dokumentationen.
Korrektur und Nachreichung: Wenn die KV Fehler oder Unstimmigkeiten feststellt, müssen diese korrigiert und die Abrechnung erneut eingereicht werden. Dies sollte zeitnah erfolgen, um Verzögerungen bei der Vergütung zu vermeiden.
Vergütung: Nach erfolgreicher Prüfung und Korrektur erfolgt die Vergütung der erbrachten Leistungen. Die Auszahlung erfolgt auf Basis der ermittelten Punktzahlen und den aktuellen Punktwerten unter Berücksichtigung regionaler Honorarverteilungsverträge.

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Welche Fristen müssen eingehalten werden und welche Konsequenzen gibt es bei verspäteter Abrechnung?

Die Einhaltung von Fristen ist bei der Abrechnung nach dem EBM von entscheidender Bedeutung. Hierzu gehören:

Einreichungsfristen: Die Abrechnung muss quartalsweise innerhalb festgelegter Fristen bei der KV eingereicht werden. Die genauen Fristen variieren je nach KV, liegen jedoch typischerweise kurz nach Quartalsende, meist bis zum 10. Arbeitstag des Monats nach Quartalsende.
Fristverlängerung: Wenn Sie absehen können, dass Sie für die Bearbeitung der Abrechnung länger brauchen werden, stellen Sie eine schriftlichen Antrag auf Fristverlängerung. Dieser Antrag ist zu begründen. Gründe können sein, Probleme mit der Praxis-EDV oder Personalmangel aufgrund von Krankheit.
Korrekturfristen: Wenn die KV Fehler oder Unstimmigkeiten in der Abrechnung feststellt, muss der Arzt diese innerhalb einer bestimmten Frist korrigieren und die Abrechnung erneut einreichen. Diese Frist variiert ebenfalls je nach KV, beträgt jedoch meist wenige Wochen.
Nachweisfristen: Für bestimmte Leistungen oder Programme müssen zusätzliche Nachweise erbracht und innerhalb bestimmter Fristen eingereicht werden. Dies gilt insbesondere für DMPs oder genehmigungspflichtige Leistungen.

Konsequenzen bei verspäteter Abrechnung

Versäumt ein Arzt die Einhaltung der Fristen, kann dies verschiedene Konsequenzen haben:

Verlust des Vergütungsanspruchs: Eine verspätete Einreichung der Abrechnung kann dazu führen, dass der Vergütungsanspruch für die betroffenen Leistungen entfällt. Dies stellt die gravierendste Konsequenz dar und kann erhebliche finanzielle Einbußen bedeuten.
Sanktionen und Mahngebühren: Einige KVen erheben Sanktionen oder Mahngebühren bei verspäteter Einreichung oder unvollständigen Abrechnungen. Diese zusätzlichen Kosten können die finanzielle Belastung weiter erhöhen.
Verzögerte Auszahlung: Selbst wenn die verspätete Abrechnung akzeptiert wird, führt dies in der Regel zu Verzögerungen bei der Auszahlung der Vergütung. Dies kann die Liquidität der Praxis beeinträchtigen und finanzielle Engpässe verursachen.
Vermehrter Verwaltungsaufwand: Eine verspätete oder fehlerhafte Abrechnung erhöht den Verwaltungsaufwand erheblich. Korrekturen und Nachreichungen erfordern zusätzliche Zeit und Ressourcen, die anderweitig genutzt werden könnten.

Fazit

Die korrekte Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ist ein essenzieller Bestandteil der kassenärztlichen Tätigkeit und erfordert präzise Kenntnisse der Abrechnungsmodalitäten, sorgfältige Dokumentation und die Einhaltung festgelegter Fristen. Die Nutzung eines Praxisverwaltungssystems erleichtert die Erfassung und Verwaltung der Leistungen erheblich, während regelmäßige Überprüfungen der Abrechnungen Fehler vermeiden helfen. Digitale Tools wie EBM+ helfen darüber hinaus, Abrechnungspotentiale optimal auszuschöpfen.

Eine fristgerechte Einreichung der Abrechnungen und eine schnelle Reaktion auf Rückmeldungen der Kassenärztlichen Vereinigungen sind entscheidend, um finanzielle Einbußen und administrative Belastungen zu vermeiden. Durch die Beachtung dieser Grundsätze können Vertragsärzte eine reibungslose und effiziente Abrechnung sicherstellen, die zu einer stabilen und nachhaltigen Praxisführung beiträgt.

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