Abrechnung von Leistungen auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM)

Welche Leistungen können abgerechnet werden und unter welchen Voraussetzungen?

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) definiert, welche ärztlichen Leistungen gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechnet werden können. Die Abrechnungsmöglichkeiten und Voraussetzungen variieren nach Leistung und Fachgebiet des Arztes. Grundsätzlich können alle Leistungen, die im EBM-Katalog aufgeführt sind, abgerechnet werden, vorausgesetzt, sie wurden ordnungsgemäß erbracht und dokumentiert.

Zu den Voraussetzungen für die Abrechnung gehören:

Vertragsarzttätigkeit: Der Arzt muss als Vertragsarzt zugelassen sein. Für die Abrechnung genehmigungspflichtiger Leistungen (z. B. Sonografie, DMP etc.) müssen ggf. Qualifikationen nachgewiesen und die Erbringung der Leistung gesondert beantragt werden. Nur Vertragsärzte sind berechtigt, Leistungen über den EBM abzurechnen.
Notwendigkeit der Leistung: Die abgerechnete Leistung muss medizinisch notwendig, ausreichend und zweckmäßig sein, es gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot und den Richtlinien der evidenzbasierten Medizin. Die Indikation für die Leistung muss durch entsprechende Diagnosen klar dokumentiert sein.
Dokumentation: Jede erbrachte und abgerechnete Leistung muss in allen Teilleistungen vollständig erbracht sein und sollte ausreichend dokumentiert werden. Dazu gehören das Leistungsdatum, Diagnosen und die Leistung mit Ihrer Gebührenordnungsposition (GOP) lt. EBM. Eine lückenhafte oder ungenaue Dokumentation kann zu Abrechnungsproblemen, Leistungsstreichungen und Kürzungen führen.
Regelmäßige Überprüfung: Leistungen müssen regelmäßig überprüft und aktualisiert werden, um sicherzustellen, dass sie den aktuellen medizinischen Standards und Abrechnungsrichtlinien entsprechen.

Neben diesen allgemeinen Voraussetzungen gibt es spezifische Regelungen für Abrechnung und Kodierung mit zahlreichen Nebenbedingungen, Abrechnungsausschlüssen und rechtfertigenden Indikationen über Diagnosekodierung. Der EBM enthält ca. 6.000 dieser teils bundeseinheitlichen, teils regionalen Abrechnungs- und Kodierregeln, die sich direkt auf die Höhe des ärztlichen Honorars auswirken. In EBM+ haben wir nahezu alle diese Regeln eingearbeitet.

Wie werden einzelne Leistungen korrekt kodiert und abgerechnet?

Die korrekte Diagnose-Kodierung und Abrechnung von Leistungen im Rahmen des EBM erfordert präzises Wissen und Sorgfalt. Die Systematik des EBM sieht vor, dass Leistung und Leistungskomplexen spezifische Gebührenordnungspositionen (GOP) zugeordnet sind, die bei der Abrechnung verwendet werden. Der Abrechnungsprozess lässt sich in folgende Schritte unterteilen:

Ermittlung der korrekten EBM-Ziffer: Der erste Schritt besteht darin, die passende EBM-Ziffer für die erbrachte Leistung zu identifizieren. Der EBM-Katalog bietet eine umfassende Liste aller abrechnungsfähigen Leistungen, jeweils mit einer eindeutigen Ziffer, einer Beschreibung der Leistung und einer Punktmenge je Ziffer. Es ist wichtig, die genaue Beschreibung zu kennen. Leistungsziffern enthalten obligate (zwingend vollständig zu erbringende) und fakultative (wenn erbracht, im Abrechnungspreis enthaltene) Leistungsbestandteile.
Dokumentation der Leistung: Jede Leistung muss detailliert dokumentiert werden, einschließlich der Diagnose, des Behandlungsverlaufs und der durchgeführten Maßnahmen. Die ärztliche Dokumentation dient in Prüfverfahren dem Nachweis, dass Leistungen korrekt und vollständig erbracht wurden. Im Rahmen der Abrechnung werden patientenbezogene Stammdaten, Leistungsdaten, EBM-Ziffern und Diagnosen an die KV übermittelt.
Eingabe in das Praxisverwaltungssystem (PVS): Die erbrachten Leistungen werden mit den jeweiligen EBM-Ziffern nebst Diagnosen in das Praxisverwaltungssystem eingegeben. PVS unterstützten administrative Prozesse enthalten aber meist keine Abrechnungs- und Kodierregeln zur Unterstützung vollständige und korrekter Abrechnung. Hierfür haben wir EBM+ als Softwareplugin für alle Praxissoftwaresysteme entwickelt.
Einreichung der Abrechnung bei der KV: Die Abrechnung erfolgt quartalsweise. Die gesammelten Leistungsdaten werden elektronisch an die zuständige KV bis spätestens zum 10 Arbeitstag nach Quartalswechsel übermittelt. Hierbei ist es wichtig, alle geforderten Informationen vollständig und korrekt anzugeben, um Rückfragen und Abrechnungsfehler zu vermeiden. Sollten Sie aus welchen Gründen auch immer absehen können, dass Sie Ihre Abrechnung nicht im Rahmen der Firsten übermitteln können, stellen Sie bei Ihrer KV einen Antrag auf Fristverlängerung.
Prüfung und Rückmeldung: Die KV prüft die eingereichten Abrechnungen auf Plausibilität. Sind Fälle korrekt angelegt, wurde die eGK eingelesen, wurde mindestens eine Diagnose kodiert etc. Die KV übernimmt keine Abrechnungs- und Kodieroptimierung. Abrechnungsfehler wie fehlende Genehmigungen, Abrechnungsausschlüsse, fehlende oder falsche Diagnosen, fehlende EBM-Ziffern werden nicht an die Praxis berichtet, so dass Praxen aufgrund der hohen Komplexität der Regelwerke oft viel Abrechnungspotenzial ungenutzt lassen.

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Gibt es Besonderheiten bei der Abrechnung bestimmter Leistungskomplexe oder -bereiche?

Bei der Abrechnung bestimmter Leistungskomplexe oder -bereiche gibt es spezifische Besonderheiten und zusätzliche Regelungen, die beachtet werden müssen. Einige Beispiele:

Chronikerprogramme (DMP): Disease-Management-Programme (DMP) für chronische Krankheiten wie Diabetes oder Koronare Herzkrankheit haben in jedem der 17 KV-Gebiete eigene, regionale Abrechnungsziffern und -regeln. Hier ist eine regelmäßige Dokumentation und Berichterstattung erforderlich, um die Qualität der Versorgung sicherzustellen, nicht immer müssen Gebührenordnungspositionen angesetzt werden, oft reicht die Übermittlung der Dokumentation an die Datenstelle. Wir empfehlen unabhängig immer das Ansetzen der GOPen in der Abrechnung, nur so haben Sie vollständige Kontrolle über Ihre Abrechnung spätere Vergütung.
Präventivleistungen: Leistungen zur Prävention, wie Vorsorgeuntersuchungen oder Impfungen, unterliegen speziellen Bedingungen. So müssen zum Beispiel Vorsorgeuntersuchungen in festgelegten Abständen erfolgen und bestimmte Altersgruppen betreffen. Impfungen müssen den aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) entsprechen. Es empfiehlt sich Präventionsleistungen möglichst in Verbindung mit kurativen Leistungen zu erbringen, da andernfalls die Grundpauschalen nicht abgerechnet werden können.
Psychotherapeutische Leistungen: Psychotherapeutische Behandlungen haben ihre eigenen Abrechnungsziffern und -modalitäten. Hierzu gehören auch zeitliche Vorgaben, beispielsweise die maximale Anzahl von Sitzungen pro Quartal oder die Notwendigkeit von Verlängerungsanträgen für Langzeittherapien.
Besondere ärztliche Leistungen: Leistungen wie Hausbesuche, Notfallbehandlungen oder operative Eingriffe haben spezifische Abrechnungsmodalitäten. Bei Hausbesuchen muss beispielsweise der genaue Zeitpunkt dokumentiert werden. Notfallbehandlungen erfordern eine besondere Fall-Kennzeichnung, schränken die Abrechnungsmöglichkeiten ein und müssen in der Regel unmittelbar nach der Behandlung abgerechnet werden.
Zusatzleistungen: Leistungen, die über das normale Maß hinausgehen, wie zum Beispiel spezielle diagnostische Verfahren oder Therapien, müssen gesondert kodiert und abgerechnet werden. Diese Zusatzleistungen erfordern oft eine vorherige Genehmigung durch die Krankenkassen oder eine besondere Dokumentation, um die Notwendigkeit zu belegen.

Fazit

Die Abrechnung von Leistungen auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) ist ein zentraler Bestandteil der kassenärztlichen Tätigkeit und sorgt je nach Fachrichtung und geografischer Lage der Praxis für bis zu 90% der Praxiseinahmen. Sie erfordert präzises Wissen über die gültigen Abrechnungsziffern, eine sorgfältige Dokumentation der erbrachten Leistungen und Diagnosen und die Einhaltung der spezifischen Abrechnungsrichtlinien. Aufgrund der hohen Komplexität mit ca. 6.000 Regeln, Algorithmen und Bedingungen stellen wir Praxen und MVZ EBM+ als digitale Abrechnungsassistenz zur Seite.

Hausärzte und andere Vertragsärzte müssen sich regelmäßig über Änderungen, Anpassungenund Neuheiten im EBM informieren, um eine korrekte und vollständige Abrechnung sicherzustellen. Dabei können Tools wie EBM+ helfen, Abrechnungspotentiale optimal auszuschöpfen und Kodierrisiken gezielt identifizieren. Eine sorgfältige und korrekte Abrechnung trägt nicht nur zur finanziellen Sicherheit der Praxis bei, sondern stellt auch sicher, dass die Patienten eine qualitativ hochwertige und umfassende medizinische Versorgung erhalten.

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